Geef leefstijl- en valpreventie adviezen, start zo nodig Ca/D3

Lage vitamine D-spiegel

Bij < 30 nmol/L in combinatie met klachten passend bij osteomalacie (zoals bot- en gewrichtspijn, spierzwakte, stijfheid, moeite met lopen of problemen met het gebit): overleg met de internist of er sprake kan zijn van osteomalacie.
Bij < 30 nmol/L zonder klachten passend bij osteomalacie en met een normaal calcium (gecorrigeerd voor albumine): geef dagelijks 800 IE vitamine D3 en start pas na 6 weken medicatie voor fractuurpreventie. Controle van de vitamine D-spiegel is niet nodig.
Bij < 30 nmol/L in combinatie met een verlaagd calcium (gecorrigeerd voor albumine): verwijs naar de tweede lijn voor verder onderzoek naar osteomalacie. Start geen medicatie voor fractuurpreventie

Vitamine D3

Stimuleer regelmatig naar buiten gaan en blootstelling van de huid aan buitenlicht.
Adviseer alle patiënten met een indicatie voor medicamenteuze fractuurpreventie vitamine D3-suppletie.

Praktische toepassing van vitamine D-suppletie

Dosering: dagelijks 800 IE (20 microg/dag).

Vanwege de kosten gaat de voorkeur uit naar vitamine D3-tabletten à 400 of 800 IE. Deze zijn zonder recept verkrijgbaar bij apotheek, drogist of supermarkt. Overweeg het doseeradvies in IE en microg voor de patiënt op te schrijven.

Weekdoseringen zijn een gelijkwaardig, maar aanzienlijk duurder alternatief. Geef bij keuze voor weekdosering: vitamine D3-capsules 5600 IE, gebruik 1 keer per week, of colecalciferoldrank 50.000 IE/ml (dosering 2 druppels à 2500 IE 1 keer per week).

Dagdoseringen vitamine D3 ≥ 3000 IE/dag en periodieke hoge doseringen vitamine D3 (‘bolusregimes’ van ≥ 60.000 IE vitamine D3 per maand) worden afgeraden omdat zij door een tijdelijk negatief effect op de spierfunctie een verhoogd valrisico kunnen geven.

Adviseer de suppletie in principe levenslang voort te zetten.

Calcium

Adviseer een dagelijkse calciuminname van 1000-1100 mg via de voeding. Dit komt neer op 4 standaard zuivelproducten (bijvoorbeeld 150 ml melk, kwark of yoghurt, of 20 g kaas, of equivalenten daarvan bij gebruik van een calciumbevattende zuivelvervanger).
Adviseer gebruik van een calciumsupplement als voldoende inname via de voeding niet haalbaar is.

Praktische toepassing calciumsuppletie

Adviseer calciumcarbonaat (kauw)tabletten met 500 of 1000 mg calcium:

1000 mg/dag bij inname van < 2 standaard zuivelproducten of calciumbevattende zuivelvervangers
500 mg/dag bij inname van 2-3 standaard zuivelproducten of calciumbevattende zuivelvervangers.
bij kwetsbare ouderen maximaal 500 mg/dag.

Vanwege de kosten gaat de voorkeur uit naar een preparaat dat zonder recept verkrijgbaar is bij apotheek, drogist of supermarkt. Overweeg de dosering op te schrijven voor de patiënt.

Adviseer de patiënt de suppletie te staken zodra het lukt om voldoende calcium via de voeding binnen te krijgen.

Lichaamsbeweging

Stimuleer een actieve leefstijl en bepaal gezamenlijk wat voor de patiënt haalbaar is.
Adviseer ≥ 2,5 uur per week te bewegen verdeeld over verschillende dagen. Een combinatie van balanstraining en training van spierkracht, mobiliteit en houding verlaagt het valrisico en verhoogt de botdichtheid.
Kies voor botbelastende, dus gewichtdragende activiteiten, eventueel onder begeleiding van een fysiotherapeut. Goede voorbeelden zijn stevig doorlopen, hardlopen, tennissen en dansen.

Verhoogd valrisico

Informatie over fractuurpreventie: Thuisarts.nl. Zie ook de ZorgApp ZHN over fractuurpreventie.

Bij patiënten met verhoogd valrisico kunnen de volgende adviezen en maatregelen relevant zijn.

Leg de relatie uit tussen vallen, moeite met bewegen, lopen of balans en alcoholgebruik.
Bij gebruik van valrisicoverhogende medicatie: ga na of deze medicatie gestopt, aangepast of vervangen kan worden. Overleg hierover zo nodig met apotheker of voorschrijvend medisch specialist.
Bij verminderde visus of bij gebruik van multifocale brillen
Bij verminderde balans: adviseer balans- en krachttraining of verwijs naar de fysiotherapeut.

Overweeg bij patiënten ≥ 65 jaar met verhoogd valrisico verwijzing naar de fysiotherapeut of geriater of specialist ouderengeneeskunde voor uitgebreide multifactoriële valrisicobeoordeling.

Gebitssanering

Een zeer zeldzame bijwerking van medicatie voor fractuurpreventie is osteonecrose van de kaak. Dit is vooral aan de orde bij patiënten met parodontitis en een slecht gebit.
Verwijs bij klachten van het gebit naar de eigen tandarts voor tandheelkundige evaluatie en eventueel sanering voorafgaand aan start van de behandeling.

Gebitssanering wordt aanbevolen bij:

aanwijzingen voor parodontitis (onder andere tandvleesbloedingen)
geplande invasieve behandeling (bijvoorbeeld extractie of plaatsing van een implantaat).